DOPUNSKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE NA TERET PRORAČUNA RH
Slijedom upita osoba s invaliditetom o uvjetima i postupku ostvarivanje prava na dopunsko zdravstveno osiguranje na teret proračuna, a imajući u vidu primjenu Zakona o inkluzivnom dodatku (Narodne novine, broj 156/23), citiramo zaprimljeni odgovor i pojašnjenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (dalje: HZZO), kako slijedi:
„Odredbom članka 14.a točke 1. Zakona o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 85/06., 150/08., 71/10., 53/20., 120/21. i 23/23.) propisano je da se sredstva za premiju dopunskog zdravstvenog osiguranja koje provodi Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (dalje u tekstu: HZZO) osiguravaju u državnom proračunu za osigurane osobe s invaliditetom koje imaju 100% oštećenja organizma, odnosno tjelesnog oštećenja prema posebnim propisima, za osobe kod kojih je utvrđeno više vrsta oštećenja te za osobe s tjelesnim ili mentalnim oštećenjem ili psihičkom bolešću zbog kojih ne mogu samostalno izvoditi aktivnosti primjerene životnoj dobi sukladno propisima o socijalnoj skrbi.
Osobe koje imaju utvrđeno 100% oštećenje organizma odnosno tjelesnog oštećenja pravo na plaćanje premije iz sredstava državnog proračuna ostvaruju na osnovi rješenja Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje. Osobe s tjelesnim ili mentalnim oštećenjem ili psihičkom bolešću zbog kojih ne mogu samostalno izvoditi aktivnosti primjerene životnoj dobi sukladno propisima o socijalnoj skrbi pravo na plaćanje premije iz sredstava državnog proračuna ostvaruju na osnovi rješenja Hrvatskog zavoda za socijalni rad (ranije Centra za socijalnu skrb) kojim je utvrđeno takvo oštećenje, odnosno psihička bolest.
S obzirom na to da je od 1. siječnja 2024. godine u primjeni Zakon o inkluzivnom dodatku („Narodne novine“, broj 156/2023.) kojim su naknade iz područja socijalne skrbi objedinjene u jednu naknadu kroz inkluzivni dodatak, pravo na inkluzivni dodatak priznaje se odrasloj osobi s tjelesnim, mentalnim, intelektualnim ili osjetilnim oštećenjem kojoj je utvrđen treći ili četvrti stupanj težine invaliditeta-oštećenja funkcionalnih sposobnosti prema propisima o vještačenju i metodologijama vještačenja te koja ima status osobe s invaliditetom sukladno zakonu kojim se uređuje registar osoba s invaliditetom. Pravo na inkluzivni dodatak priznaje se i odrasloj osobi s tjelesnim, mentalnim, intelektualnim ili osjetilnim oštećenjem kojima je utvrđen drugi ili treći stupanj težine invaliditeta-oštećenja funkcionalnih sposobnosti prema propisima o vještačenju i metodologijama vještačenja bez obzira na status osobe s invaliditetom.
Slijedom navedenog, osigurane osobe s tjelesnim ili mentalnim oštećenjem ili psihičkom bolešću zbog kojih ne mogu samostalno izvoditi aktivnosti primjerene životnoj dobi sukladno propisima o socijalnoj skrbi pravo na plaćanje premije iz sredstava državnog proračuna ostvaruju na osnovi rješenja o inkluzivnom dodatku nadležnog Hrvatskog zavoda za socijalni rad iz kojeg je razvidno da je osobi utvrđen treći ili četvrti stupanj težine invaliditeta-oštećenja funkcionalnih sposobnosti.
Osim tih osoba, pravo na plaćanje premije iz državnog proračuna ostvaruju i osobe kojima je utvrđeno više vrsta oštećenja. S tim u vezi ističemo da oštećenje može biti tjelesno, osjetilno, intelektualno, mentalno te poremećaj autističnog spektra.
Sukladno odredbama članka 39. Pravilnika o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima („Narodne novine“, broj 79/14.), više vrsta oštećenja podrazumijevaju postojanje dvaju ili više vrsta oštećenja (primjerice tjelesnog i mentalnog), a njihovo istodobno postojanje daje novu kvalitetu oštećenja ili bolesti. Shodno tome, sama činjenica da je osobi rješenjem Hrvatskog zavoda za socijalni rad utvrđeno više vrsta oštećenja osnova je za priznavanje prava na plaćanje premije iz sredstava državnog proračuna. ‘
Također Vas obavještavamo da sukladno Pravilniku o postupku, uvjetima i načinu utvrđivanja prava na plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja iz državnog proračuna („Narodne novine“ broj 0156/08., 88/10.,31/16., 116/17., 106/18. i 65/20.), osiguranik koji ispunjava uvjete za ostvarivanje prava na plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranje iz državnog proračuna, to pravo ostvaruje osnovom potpisane ponude HZZO-a za sklapanje ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju, temeljem koje se sklapa ugovor/polica.
Za određene kategorije osiguranika HZZO po službenoj dužnosti utvrđuje postojanje uvjeta za ostvarivanje prava na plaćanje premije iz državnog proračuna na osnovi svojih evidencija, odnosno razmjene podataka s nadležnim državnim institucijama. Ukoliko su isti HZZO-u nedostupni, dokaz o ispunjenju uvjeta za ostvarivanje prava na plaćanje premije iz državnog proračuna dužan je predočiti osiguranik, što se među ostalim odnosi na utvrđivanje prava za osigurane osobe s invaliditetom koje imaju 100% oštećenja organizma, odnosno tjelesnog oštećenja prema posebnim propisima, osobe kod kojih je utvrđeno više vrsta oštećenja te osobe s tjelesnim i mentalnim oštećenjem ili psihičkom bolešću zbog kojih se ne mogu samostalno izvoditi aktivnosti primjerene životnoj dobi sukladno propisima o socijalnoj skrbi.
Navedeno znači da se ugovaranje police za ovu kategoriju osiguranika ne vrši automatski, već podnošenjem ponude HZZO-u, a temeljem predočenja izdanog rješenja nadležnog tijela iz čijeg se obrazloženja može iščitati o kakvoj vrsti i stupnju oštećenja se radi te je li u pitanju više vrsta oštećenja ili nešto drugo. Ukoliko je u obrazloženju rješenja navedena i potreba novog kontrolnog vještačenja, tada HZZO izdaje policu na teret sredstava državnog proračuna na razdoblje od godinu dana. Temeljem istog rješenja, a na zahtjev osiguranika, HZZO produžuje postojeću policu ili izdaje novu policu sve do dana novog kontrolnog vještačenja. Stoga ukoliko je polica nakon godine dana istekla, a kontrolno vještačenje od strane Zavoda za vještačenje profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom nije provedeno zbog čega nije niti doneseno novo rješenje o inkluzivnom dodatku, HZZO policu ne može produžiti odnosno ne može izdati novu policu bez potrebne dokumentacije, odnosno rješenja.
Stoga, kako bi se ubrzao postupak utvrđivanja prava na plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja iz državnog proračuna, do izdavanja rješenja osiguranik se može po provedenom vještačenju odmah javiti u HZZO te dostaviti nalaz i mišljenje Zavoda za vještačenje, profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom, kako bi se ponovno izdala polica na teret sredstava državnog proračuna nastavno na isteklu policu, a ukoliko je osiguranik u tom razdoblju imao ugovorenu policu uz plaćanje premije na njegov zahtjev moguće je izvršiti povrat uplaćenih premija.“
